公共娱乐服务场所备案登记表场所名称、等级场所电话经营负责人姓名性别年龄身份证号码详细地址及具体楼层经济性质职工人数经营项目场地产权归属房屋结构场地总面积场地经营面积 KTV 包房(间) 电视监视摄像头按摩房保龄球(道) 台球(台) 电子游戏机(台) 其它(间) 台位出入口灭火器(个) 消防栓(个) 电梯(个) 治安人员( 人数) 治安负责人姓名场所隶属关系场所核定容量工商营业执照编号开业日期备注填表人: 填表时间: 年月日公共娱乐服务场所法人代表( 经营负责人) 情况登记表姓名现名性别年龄照片曾用名文化程度政治身份国籍籍贯市区省县乡(镇) 出生地何时来渝投资、或居住户籍所在地联系电话身份证号码现居住地现工作单位任何职务个人简历何时何地受过何种奖励何时何地受过何种处罚注: (1) 具有法人资格的场所填法人代表;反之填经营负责人。(2) 个人简历从初中开始填写,本表不够填写时可复印续表粘贴于后。(3) 政治身份:填是何党派社团组织成员及人大、政协委员。公共娱乐服务场所从业人员登记表场所名称: (类别: )年月日姓名性别职务或工种户籍所在地现居住地身份证号码备注填表人: ___________
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