医院感染现患率调查个案登记表.doc

富顺群康医院医院感染现患率个案调查表2
一、一般情况
科室: 床号: 病例号 :
姓名: 性别: 男女年龄: (岁月天)
临床诊断:
(1) (2) (3)
二、医院感染情况
医院感染: 存在 不存在
医院感染部位:呼吸道(上、下) 消化道泌尿道皮肤软组织血液
手术切口(A 表浅切口 B深部切口 C 器官或腔隙) 其他(注明部位)
医院感染诊断: 病原体: 是否多重耐药菌
(1) (1) 是否未知
(2) (2) 是否未知
三、主要经血传播疾病情况
HBsAg阳性: 是否未查未回
抗-HCV阳性: 是否未查未回
抗-HIV阳性: 是否未查未回
四、抗菌药物使用情况
抗菌药物使用: 是否
目的: 治疗用药预防用药治疗+预防
联用: 一联二联三联四联及以上
治疗用药前后送细菌培养: 是否
五、手术相关情况
手术: 是否
手术前曾应用抗菌药物:是否手术切口等级:ⅠⅡⅢⅣ无
Ⅰ级切口围手术期用药:是否
麻醉方式: 全麻硬膜外腰麻其他
六、高危因素:
侵袭性操作:应用动静脉插管:是否胃肠道置管:是否
应用泌尿道插管:是否引流管: 是否
静脉输液:是 否 异物植入:是 否气管切开:是否
易患因素:糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄>75岁激素免疫抑制剂昏迷 WBC计数<1、5X10/L 抗菌药物大量应用营养不良其他
调查者: 调查日期: 年月日
《医院感染现患率调查个案登记表》填写说明
医院感染定义:医院感染又称医院内获得性感染,即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期,而在医院内发生的感染,包括在医院获得而于出院后发病的感染。
病人编号:由各医院负责调查实施人员决定。
科室:写入其科室名:内科、外科。诊断:指病人当前诊断。
医院感染:
“存在”指:调查日新发生的医院感染;过去发生的医院感染,在调查日仍未痊愈。
b`“不存在”指:调查日没有发生的新的医院感染;过去发生的医院感染,在调查日已经痊愈。
医院感染部位:各科室根据医院感染诊断标准填写。汇总时归类如下:
呼吸系统:上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。
泌尿系统:如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。
消化系统和腹部:感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹(盆)腔内组织感染(包括:胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎)、腹水感染。
手术部位:表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官(或腔隙)感染。
中枢神经系统:细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内感染。
血液系统:血管相关性感染、菌血症(败血症)、输血相关感染。
皮肤和软组织:皮肤软组织(包括:皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、乳腺脓肿或乳腺炎)。
其它:包括心血管系统感染、骨、关节感染、生殖器感染、口腔感染以及以上未包括的感染。
病原体:指医院感染部位的病原体。一个感染部位若为混合感染则有多个病原体。
HbsAg阳性:指乙型肝炎表面抗原检查阳性患者。
抗-HCV阳性:指