医院感染现患率调查个案登记表.doc

一、一般情况科室: 床号: 病例号 :姓名: 性别: 男女 年龄:(岁月天) 临床诊断: (1) (2) (3) 二、医院感染情况医院感染: 存在 不存在医院感染部位:呼吸道(上、下)消化道泌尿道皮肤软组织血液手术切口(A表浅切口B深部切口C器官或腔隙)其他(注明部位)医院感染诊断: 病原体:是否多重耐药菌(1) (1) 是否未知(2) (2) 是否未知三、主要经血传播疾病情况 HBsAg阳性: 是 否 未查 未回抗-HCV阳性: 是 否 未查 未回抗-HIV阳性: 是 否 未查 未回四、抗菌药物使用情况抗菌药物使用:是 否目的: 治疗用药预防用药治疗+预防 联用: 一联 二联 三联 四联及以上 治疗用药前后送细菌培养: 是 否五、手术相关情况手术: 是 否手术前曾应用抗菌药物:是 否 手术切口等级:Ⅰ Ⅱ ⅢⅣ无Ⅰ级切口围手术期用药:是 否麻醉方式:全麻硬膜外 腰麻 其他 六、高危因素:侵袭性操作:应用动静脉插管:是 否胃肠道置管:是否应用泌尿道插管:是 否引流管:是 否静脉输液:是 否 异物植入:是 否气管切开:是 否易患因素:糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄>75岁激素免疫抑制剂昏迷WBC计数<1、5X10/L抗菌药物大量应用营养不良其他调查者: 调查日期: 年月日 《医院感染现患率调查个案登记表》填写说明医院感染定义:医院感染又称医院内获得性感染,即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期,而在医院内发生的感染,包括在医院获得而于出院后发病的感染。病人编号:由各医院负责调查实施人员决定。科室:写入其科室名:内科、外科。诊断:指病人当前诊断。医院感染:“存在”指:调查日新发生的医院感染;过去发生的医院感染,在调查日仍未痊愈。b`“不存在”指:调查日没有发生的新的医院感染;过去发生的医院感染,在调查日已经痊愈。医院感染部位:各科室根据医院感染诊断标准填写。汇总时归类如下:呼吸系统:上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。泌尿系统:如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。消化系统和腹部:感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹(盆)腔内组织感染(包括:胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎)、腹水感染。手术部位:表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官(或腔隙)感染。中枢神经系统:细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内感染。血液系统:血管相关性感染、菌血症(败血症)、输血相关感染。皮肤和软组织:皮肤软组织(包括:皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、乳腺脓肿或乳腺炎)。其它:包括心血管系统感染、骨、关节感染、生殖器感染、口腔感染以及以上未包括的感染。病原体:指医院感染部位的病原体。一个感染部位若为混合感染则有多个病原体。HbsAg阳性:指乙型肝炎表面抗原检查阳性患者。抗-HCV阳性:指抗-HCV检查阳性患者。10、抗-H