医院感染现患率调查个案登记表.docx

富顺群康医院医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
科室：
姓名： 临床诊断：
床号：
性别：
病例号 ：
男 女 年龄：
岁月天）
（1） 二、医院感染情况 医院感染： 存在 医院感染部位：呼吸道（上、 手术切口（ A 表浅切口
2）
3）
不存在
泌尿道
下） 消化道
B 深部切口 C 器官或腔隙）
皮肤软组织 血液 其他（注明部位）
四、抗菌药物使用情况 抗菌药物使用： 是 目的： 治疗用药
联用： 一联
治疗用药前后送细菌培养： 五、手术相关情况 手术： 是 否 手术前曾应用抗菌药物： i级切口围手术期用药：
二联
预防用药
三联
是否
治疗+预防
四联及以上
手术切口等级：I
m IV
医院感染诊断：
病原体：
是否多重耐药菌
（1）
（1）
是
否 未知
（2）
（2）
是
否 未知
三、主要经血传播疾病情况
HBsAg 阳性：
是
否
未查
未回
抗 -HCV 阳性：
是
否
未查
未回
抗 -HIV 阳性：
是
否
未查
未回
麻醉方式：
全麻
硬膜外
腰麻
其他
六、高危因素 侵袭性操作：
应用动静脉插管：是
否
胃肠道置管：是 否
应用泌尿道插管：是
否
引流管： 是 否
静脉输液：是 否
异物植入：
是 否 气管切开：是 否
易患因素：
糖尿病
冠心病
肝硬化
低蛋白血症 哮踹 长期卧床
昏迷 WBC计数V 1、5
其他
高龄＞ 75岁 激素免疫抑制剂
X10/L 抗菌药物大量应用 营养不良
调查者： 调查日期： 年 月 日
《医院感染现患率调查个案登记表》填写说明
1、 医院感染定义： 医院感染又称医院内获得性感染， 即指病人在 入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括 在医院获得而于出院后发病的感染。
2、 病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。
3、 科室：写入其科室名： 内科、外科。 诊断：指病人当前诊断。
4、 医院感染：
a、 “存在”指：调查日新发生的医院感染； 过去发生的医院感染， 在调查日仍未痊愈。
b' “不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的 医院感染，在调查日已经痊愈。
5、 医院感染部位： 各科室根据医院感染诊断标准填写。 汇总时归 类如下： 呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。 泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。 消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、 病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、 脾、胰腺、膈下、 盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、 腹膜炎）、 腹水感染。
手术部位：表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔 隙）感染。
中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内脓肿、椎管内感染。 血液系统：血管相关性感染、菌血症（败血症） 、输血相关感染。 皮肤和软组织：皮肤软组织（包括：皮肤感染、软组织感染、褥 疮感染、乳腺脓肿或乳腺炎） 。
其它：包括心血管系统感染、骨、关节感染、生殖器感染、口腔 感染以及以上未包括的感染。
6、 病原体： 指医院感染部