医院感染现患率调查个案登记表.doc

富顺群康医院医院感染现患率个案调查表 2
一、一般情况
科室：
床号：
病例号 ：
姓名：
性别：
男
女
年龄：
（岁月天）
临床诊断：
（ 1）
（2）
（3）
二、医院感染情况
医院感染：
存在
不存在
医院感染部位：呼吸道（上、下）
消化道
泌尿道
皮肤软组织 血液
手术切口（ A 表浅切口
B 深部切口
C 器官或腔隙）
其他（注明部位）
医院感染诊断：
病原体：
是否多重耐药菌
（ 1）
（1）
是
否
未知
（ 2）
（2）
是
否
未知
三、主要经血传播疾病情况
HBsAg 阳性：
是
否
未查
未回
抗 -HCV 阳性：
是
否
未查
未回
抗 -HIV 阳性：
是
否
未查
未回
四、抗菌药物使用情况
抗菌药物使用：
是
否
目的：
治疗用药
预防用药
治疗 +预防
联用：
一联
二联
三联
四联及以上
治疗用药前后送细菌培养：
是
否
五、手术相关情况
手术：
是
否
手术前曾应用抗菌药物：是
否
手术切口等级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
无
Ⅰ级切口围手术期用药：是
否
麻醉方式：
全麻
硬膜外
腰麻
其他
六、高危因素：
侵袭性操作： 应用动静脉插管：是
否
胃肠道置管：是
否
应用泌尿道插管：是
否
引流管： 是
否
静脉输液：是 否
异物植入：是
否
气管切开：是
否
易患因素：
糖尿病
冠心病
肝硬化
低蛋白血症
哮踹
长期卧床
高龄 ＞75 岁
激素免疫抑制剂
昏迷
ＷＢＣ计数＜１、５
X10/L
抗菌药物大量应用
营养不良
其他
调查者： 调查日期： 年 月 日
《医院感染现患率调查个案登记表》填写说明
1、 医院感染定义： 医院感染又称医院内获得性感染， 即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括
在医院获得而于出院后发病的感染。
2、 病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。
3、 科室：写入其科室名： 内科、外科。 诊断：指病人当前诊断。
4、 医院感染：
a、 “存在”指：调查日新发生的医院感染； 过去发生的医院感染，
在调查日仍未痊愈。
b`“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。
5、 医院感染部位： 各科室根据医院感染诊断标准填写。 汇总时归类如下：
呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。
泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。消化系统和