胃管置入术知情同意书.doc

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性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我患有,需要进行胃管置入术。
胃管置入术目的
□洗胃:以清除胃内毒物,减少毒物吸收。
□鼻饲:患者不能由口进食物、水和药物,为保证患者能摄入足够的蛋白质与热量及治疗中所需服用的药物。
□胃肠减压:利用吸引的原理,帮助患者将积聚于胃肠道内的气体和液体排出,从而降低胃肠道内的压力及张力。
□其他
胃管置入术可能出现的风险和并发症
我理解在插胃管过程中和留置期间,可能出现以下风险和并发症,尤其是对患有心脑血管疾患、胃溃疡、食道静脉曲张及食道肿瘤等患者,风险性可能加大,严重者可危及患者生命。

、呕吐,甚至造成误吸或窒息

、咽喉部粘膜损伤

对于上述可能发生的风险和意外,医护人员会采取积极全面的预防措施;我理解根据我个人的病情,我可能出现上述所交待并发症以外的风险,一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。
患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险,以及拒绝实施可能造成对治疗的影响,我并未得到操作百分百成功的许诺。
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作,以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险,解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
医务人员签名签名日期年月日
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