西乡县城关中心卫生院体格检查表
体检日期: 年月日
姓名性别出生年月日半身一寸免冠照片
文化程度民族职业婚否
籍贯住址体检单位骑缝章
工作单位或毕业学校
既往病史
(以上由受检者本人如实填写)
五官科眼裸眼视力右矫正视力右
左左
其他眼疾辨色力
耳听力右耳疾
左
鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病
口齿咽喉
其他
外科身高 cm 体重 kg 皮肤
甲状腺脊柱关节
四肢
平趾足其他
内科血压 mmHg 心率医师意见
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官肝
脾(签字)
其他
化验检查(需附化验单) 血肝功尿
胸部放射检查医师签字:
其他检查医师签字:
体检结论负责医师签字:
体检医院意见体检医院:(盖章)
复审意见复审单位:(盖章)
备注
注:“既往病史”一栏,受检者必须如实填写,如有隐瞒严重疾病,由受检者本人负责。
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