进修申请表
选送医院名称____________________
选送医院级别
选送医院地址____________________
邮政编码________________________
姓名________________________
职称________________________
传真号码________________________
手机号码________________________
进修形式□专业进修□参观学习
进修专业________________________
进修开始时间____________________
进修期限________________________
进修单位
首都医科大学附属北京儿童医院
姓名
性别
年龄
民族
学历
参加医疗工作时间
所在科室
健康状况
资格证号
身份证号
执业证号
学习经历
时间
学校
学位
工作经历
时间
单位
职称
目前工作能力
进修目的要求
申请人签名: 年月日
选送单位意见
单位印章
负责人签名: 年月日
备注
注:1. 请认真阅读北京儿童医院网站()“医生进修专题”中“进修专业”的相关内容后,选择进修专业。 2. 医师资格证书号码及医师执业证书号码必填,否则不予录取。
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