安徽省感染病专业质控中心医疗安全督查表（2017年）.doc

安徽省感染病专业质控中心医疗安全督查表(2017年)
序号
检查内容
分值
检查方法
考核评分标准
亮点与不足
得分
一
科室管理
18
1
制度健全
4
查看资料现场抽查
各项医疗质量和医疗安全核心制度健全;
有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。
医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。
-2分。
2
质控小组
5
查看资料
成立科室质控小组,制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标;
科主任是质控小组负责人,小组内分工合理,有专职或兼职人员负责院感工作;
每月开展质控活动并有记录,至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。
一项不符合扣1-2分。
3
科室管理记录
3
查看资料
科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全(不良)事件登记本等,各项记录及时、规范、准确。

4
仪器、设备、物品管理
6
现场查看
诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态;
抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品。管理有缺陷或抢救用物不适用,此项不得分。
二
落实医疗质量管理制度,重点是核心制度
60
抽查10份病历(慢性乙型肝炎2例、肝衰竭2例、肝硬化失代偿期(包括并发症)2例、不明原因发热2例、死亡病例2份)。病历要求患者住院时间超过1周以上。
抽查病历病案号为:
序号
检查内容
分值
检查方法
考核评分标准
亮点与不足
得分
1
落实首诊负责制度
2
抽查门诊病历
首诊医生不推诿患者,特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底;
首诊医生完成检诊和病历书写,会诊前完成必要的处置;
;
。
一项不符合扣1分
2
落实三级医师查房制度
8
抽查病历
各级医师按规定查房;
;
;
三级查房病程记录符合要求。
一项未做到扣1分。
3
会诊制度落实
2
抽查病历、现场抽查
会诊医师资质、会诊时限符合要求;
会诊单、会诊记录完整、规范。
上述一项不符合扣1分
4
值班及交接班制度落实
8
查看资料、询问值班医生对重点患者是否掌握
值班医师有资质及配班符合要求,一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗;
科室有交接班登记本,并规范执行交接班制度;
、重、新入院患者有记录、有交接班;
抽查值班医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。
值班医师资质不符合扣2分;交接班本记录不连续,每缺1次记录扣1分;当日交接班的记录不全,缺交接重点扣1分;值班医师对重点患者情况未掌握扣1分;交接班本未记录(交班)危急值处置情况的扣1分。
序号
检查内容
分值
检查方法
考核评分标准
亮点与不足
得分
5
疑难、危重病例讨论制度;
6
抽查病历
有疑难、危重病例讨论制度,按照规范要求进行疑难病例讨论;
讨论由科主任或具有高级职称的医师主持;
在科室疑难病例讨论本上规范记录