医院授权委托书样本
【医院授权委托书样本】
兹因患者因工作关系重病路途遥远出国
确实无法亲自办理病历资料申请,特委托: 代为向贵院申办,申办资料项目范围为:
以供----之用。
此致医院
委托人: (签章)身份证号:
户籍地:
受委托人: 身份证号:
户籍地:
电话:(1) (2)
年月日
委托人证件影印本受托人证件影印本
【医院授权委托书样本】
患者姓名:xxx;性别:x;年龄:x;病历号:xxxxx
委托人(患者本人): 性别年龄
有效证件号码: 住址:
受托人: 性别年龄联系电话:
有效证件号码: 住址:
与患者关系: □配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印) 年月日
受托人签名: (手印) 年月日
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