金星母婴会调查问卷1.doc

尊敬的先生\女士:
您好!
在您工作之余,恳请您协助我们完成这份调查问卷,这份调查主要是针对育龄期女性对生育、月嫂服务等关注点的调查。我们将在海淀区、朝阳区、东城区、西城区同时展开此次调查。您所填写的内容也仅研究中心工作使用,严格对外保密。
衷心感谢您的参与和支持!

您/您妻子的基本情况:
性别: □女
年龄: □20-25 □25-30 □30-35 □35-40 □40以上实际年龄( )
受教育程度:□大专□本科□研究生□研究生以上
职业: ____________________________________________________
家庭年收入情况:
□10万-15万□15万-20万□20万-25万□25-30万□30万以上
联系方式: □手机________________ □邮箱___________________
问卷内容:
您/您妻子在近1年内是否有生育计划:
□是□否
2. 您/您妻子从什么时候开始计划怀孕的:
□婚后一年□婚后二年□婚后三年□无计划顺其自然
□其它:___________________________________________________________
3. 您/您妻子备孕期间所需的知识通过哪些途径获得:
□亲人、朋友之间口口相传□网络□医院□专业书藉□不需要
□其它:____________________________________________________________
4. 您/您妻子在孕期是否需要专业人员的护理:
□需要□不需要
□其它:_____________________________________________________________
5. 如果您/您妻子需要专业人员护理,您希望是通过什么途径得到这方面的信息:
□熟人介绍□医院推荐□专业论坛□报纸
□其它:____________________________________________________________
6. 您/您妻子本人比较看重产前还是产后专业陪护:
□产前□产后
□原因:___________________________________________________________
?
□营养知识□检查提醒□孕妇及婴幼儿产品咨询() □陪孕服务() □饮食调整□乳房护理□孕期产期生理护理
□其他: ___________________________________________________________
您/您妻子需要的婴儿护理:
□新生儿喂养□新生儿脐带护理□新生儿黄疸观察□新生儿大小便观察
□预防新生儿红臀、尿布疹□生活料理□新生儿潜能开发
□其他: _____________________________________________________________
9. 您/您妻子产后准备请月嫂还是进入月子中心呢?
□月嫂□月子中心
10. 请月嫂的原因是:
□省心□需要专业的指导
□其它________________________________________