肾结石的治疗.pptx

肾结石的治疗原则
(一),肾结石治疗的总原则是:解除痛苦,解除梗阻,保护肾功能,有效祛除结石,有效治疗病因,预防结石复发。
(二),保护肾功能是结石治疗的中心。
(三),具体的治疗方法需要个体化,根据患者的具体情况选择适宜的治疗方案。
肾结石的治疗主要包括以下内容:严重梗阻的紧急处理,肾绞痛的处理,合理有效祛除结石,病因治疗等几方面。
一、严重梗阻的紧急处理
结石引起的梗阻,如果造成肾积脓、肾功能不全,无尿等严重情况,危机患者生命,需要紧急处理:
梗阻合并感染可造成肾积脓,高热,甚至感染中毒性休克。体外冲击波碎石后输尿管“石街”形成时,容易造成急性输尿管梗阻感染。患者具有明显要腰部疼痛,体征出现明显肾区叩痛。腰大肌压迫征阳性,血白细胞增高。如光谱抗生素不能控制感染,需要紧急行超声或CT引导下经皮肾穿刺造瘘,充分引流,同时根据血培养及脓液的细菌培养、药物敏感试验结果,选择敏感抗生素。此时留置双J管或输尿管导管有一定效果,单由于脓液黏稠,引流可能不充分,甚至脓液堵塞管腔。如未能留置双J管,或留置双J管3日体温仍不能得到有效控制,此时需行肾穿刺造瘘。如引流及时充分,感染通常可以得到控制。带病情稳定后,在处理结石。
孤立肾或双肾肾后性完全性梗阻,可造成少尿、无尿甚至肾功能不全及尿毒症。有时患者并无明显疼痛,并以无尿,恶心、呕吐,等症状就诊,影像学检查发现肾积水,如患者感染表现,可行留置双J管或输尿管导管,如逆行插管失败,行超声引导肾穿刺造瘘。如病变为双侧,通常急诊只需处理肾实质好的一即可,如为急性肾后性梗阻,影响学显示肾实质厚度正常,梗阻解除后肾功能可能恢复,不必行急诊血液透析, 带肾功能恢复后再处理结石。如为慢性梗阻,影响学显示肾脏萎缩,肾实质结构紊乱,则肾功能是否能够恢复及恢复的程度,需要持续引流观察,而且,在这种情况下,通常需要行双侧肾脏引流,如充分持续引流肾功能不恢复,则按照慢性肾功能不全处理,应当注意,在急性肾后性梗阻解除后,可出现多尿期,一般持续2-4天,尿量可能每日超过4000ml,需要注意维持水电解质平衡
三、肾绞痛的治疗
肾绞痛时泌尿外科的常见急症,需要紧急处理,结石导致肾绞痛的原因通常为较小结石移动到肾盂输尿管连接部或进入输尿管所导致的上尿路梗阻。肾绞痛治疗前应与其他急腹症相鉴别,肾绞痛的主要治疗方法包括药物镇痛和解痉。
肾绞痛急性发作期可适当限制水入量,利尿剂的应用和大量饮水可以加重肾绞痛的发作。
肾绞痛的镇痛药物使用遵循三级镇痛原则。
一级镇痛药物为非甾体类镇痛抗炎药物,常用药物有:双氯芬酸(扶他林 mg 口服),布洛芬(芬必得 口服),吲哚美辛栓(消炎痛 100mg 肛塞)。此类药物具有中等程度镇痛作用,双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿,每日3次还可以明显减少肾绞痛的发作。但双氯芬酸会影响肾功能异常者的肾小球滤过率,但对肾功能正常这不会影响。
二级镇痛药物为非吗啡类中枢镇痛剂,常用药物有:曲马多(50mg 口服),该药无呼吸抑制作用,无便秘,耐受性和依赖性很低。
三级镇痛药物为较强的阿片类受体激动剂,具有较强的镇痛和镇静作用,常用药物有:布桂嗪(50-100mng 肌注),盐酸哌替啶(杜冷丁 50mg 肌注)。阿片类药物具有眩晕、恶心、便秘及呼吸抑制等副作用,对于慢性阻塞性肺通气功能障碍、支气管哮喘者禁用。该类药物可加重肾绞痛患者的恶心、呕吐,在治疗肾绞痛时避免单独使用阿片类药物,一般需要配合硫酸阿托品、氢溴上莨菪碱(654-2)等解痉药物一起使用。
解痉药物包括:
1)M型胆碱能受体阻滞剂,常用药物有硫酸阿托品(- 皮下或肌肉注射)和氢溴山莨菪碱(654-2 10mg 口服肌注或静脉注射),可以松弛输尿管平滑肌、缓解痉挛。青光眼患者禁用此类药物。
2)黄体酮(20mg 肌注)可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛,对止痛和排石有一定效果,尤其适用于妊娠妇女肾绞痛者。
3)钙离子拮抗剂,硝苯地平(心痛定 10mg 口服或舌下含化),对缓解肾绞痛有一定作用。
4) α受体阻滞剂(坦索罗辛 口服,多沙唑嗪 4mg 口服)。
此外,针灸也有一定解痉、止痛效果,常用穴位有:肾俞、京门、三阴交或阿是穴等。
四、排石治疗
祛除肾结石的方法包括排石、溶石、体外冲击波碎石术、输尿管碎石、经皮肾镜取石、腹腔镜或开放手术取石等方法。具体采取何种治疗方法治疗肾结石,主要取决于结石的大小、位置、数目、形态、成分。对患者来说,应选择损伤相对更小、并发症发生率更低的治疗方式。此外,还要考虑肾脏功能,是否合并肾积水,是否合并尿路畸形,是否存在尿路感染,可能的病因,患者的身体状况以及治疗情况。
1、排石
排石治疗的适应症为:肾结石≤6mm、未导致尿路梗阻或感染、疼痛症状可以得到有效控制,