门诊病历书写制度
1、门诊病历作为法律文书,出诊医师应根据卫生部及浙江省卫生厅下发的现行标准认真书写。
2、门诊病历书写要求字迹清楚、整洁,不得删改,文字通顺,内容完整。
3、门诊病历封面内容要逐项认真填写,每次就诊均应填写就诊日期。
4、初诊病人病历中应包含五项内容:主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名。其中:①病史应包括现病史、既往史,以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史,家族史等。②体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用待查、待诊等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方式及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
5、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。
6、请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚。
7、被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
8、门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。
9、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
10、法定传染病应注明疫情报告情况。
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