呼-慢支、肺心、呼衰.doc

住院病历
科别急诊床号 028 住院号162165 医保号21104278
姓名纪云其工作单位阿勒建筑公司
性别男性住址阿勒泰建筑公司家属院
年龄 66岁入院日期 2007-11-27 17时30分
族别汉族记录日期` 2007-11-27 20时
籍贯新疆阿勒泰病史陈述者患者本人
婚否已婚可靠性可靠
主诉:咳、喘20年余,心悸、气短6年,加重1月
现病史:患者自诉约20年前开始出现咳嗽、咳痰伴气喘,多在寒冷季节发作,春暖后缓解,常于冬春季时症状明显,咳嗽、咳痰时常伴气喘,痰量一般并不太多,,有时痰呈粘脓性或脓性,痰量不多可超过100m1/d,每年发作至少持续3个月,并连续2年以上。症状加重时抗炎、平喘治疗有效。此后随病情进展,咳嗽、咳痰加重,终日发生,持续多年,已到冬季患者多不敢出门。2002年开始出现心悸、呼吸困难,心悸、呼吸困难多于活动时明显,但无明确的活动时心前去区疼痛史,上4楼时要休息数次,以致日常生活亦受到限制;心悸、气短也每于咳、喘急性发作时加重,每于上述症状加重时,患者腹胀、饮食减退。病程中曾出现过1~2次咯血,量一般较小,常为痰中带血。病后曾在我院多次诊治,均诊为:“慢支、肺气肿、肺心病,”,予抗感染、化痰、止咳等治疗好转。此次咳嗽、咳痰1月余,为白痰,每日痰量约100ml,痰粘不易咳出,在院外治疗(具体经过不详)效差,咳喘加重,稍事活动即明显气短、呼吸困难,休息状态下尚可,并双下肢浮肿,腹胀,纳差等,遂来我院就诊,门诊以“COPD,”收住我科,病程中患者神志清,精神差,高枕卧位入眠差,大便尚可,无尿痛,无发热,无咯血,无胸痛,无盗汗,无消瘦等。
既往史:
参阅前次住院病历(住院号:155153)
。
个人史:
婚姻史
生育史:
家族史:
体格检查
体温35℃, 脉搏88次/分呼吸22次/分血压120/75㎜Hg
一般状况: 发育正常,营养一般,体型偏胖,患者喜取前俯坐位,呈慢性性病容,无二尖瓣面
容,神志清楚,回答问题切题,扶入病室。皮肤粘膜:无潮湿发冷,未见黄疸、皮疹或出血点,无色素沉着等。口唇及肢端略发绀,无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅表淋巴结无病理性肿大。
头部:头形正常,头发稀疏,眼睑无水肿,睑结合膜充血无球结膜水肿,未见出血点,巩膜无
黄染,眼球运动正常,无凝视,瞳孔等大等圆对光反射存在,听力尚佳,耳鼻外观无畸形,无分泌
物溢出,未及乳突压痛,鼻通畅,中隔无弯曲,各副鼻窦区无压痛。口唇粘膜发绀,牙龈无红肿溢
脓。咽部略充血,双侧扁桃体无肿大。
颈部:两侧对称,颈静脉怒张,未见颈动脉搏动,触软无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大。
病历续页
姓名纪云其科别急床号 028 住院号163065 医保号21104278
胸肺: 胸廓对称,前后径约等于横径,腹式呼吸为主,节律规整,双侧呼吸动度一致,触语颤
对称,叩肺部呈清音反响强,听诊双肺呼吸音低,呼气延长,未闻及哮鸣音,两侧肺底有湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
心血管:心前区无隆起,未见心尖搏搏动及剑下搏动,心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,剑突或剑突下可触及心脏搏动。叩心界不大,听诊心率68次/分,心律整齐, 心音遥远,剑下心音>心尖部,=P2,无奇脉或脉搏短绌,周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。
腹部:全腹略膨隆,未见腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,腹壁水肿,上腹部及右上腹轻压痛,肝肋下未触及,肝颈反流征阳性,无反跳痛,可及液波震颤,膀胱不胀,脾和肾于肋下未触及,移动性浊音(+),肝浊音界存在,双侧肾区叩击痛可疑,肠鸣音活跃,无血管杂音脊柱四肢:弯度正常,无畸形。
运动:肌营养正常,四肢肌力肌张力正常,无不自主动作。
感觉:全身浅、深、复合感觉正常。
神经反射:皮肤划纹征阴性。腹壁反射,二头肌、膝腱及跟腱反射正常,Babinskih征(--),Oppenheim征(-),Gordon征(-),Chaddock征(-),Hoffmann征(-),Kernig征(-),Brudzinski征(-)。
辅助检查
血常规 ×10^ 9/L ,×10^12/L,Hb116g/L, Hb180g/L , ,PC125×10^9/L;血糖 , 尿素氮 ,, mmol/L, ,,
血气:,pCO2 :59mmHg,pO2 :89mmHg,sO2:96%,HCO3:32mmol/LABE:6mmol/L,SBC:29