医院感染管理质控检查标准.docx

2017年医院感染管理质控检查标准

医疗机构名称: 检查人员: 检查时间:
检查
项目
类别
检查评价要点
检查评价方法
存在问题


,由院长或分管副院长担任主任委员;
《医院感染管理办法》第七条要求,建立会议制度,主任委员参加会议,定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题(至少每半年1次);
(由科主任护士长及相关人员组成),职责明确,制度健全;
,定期召开会议,分析查找本科室院感管理中存在的问题,提出改进措施并督促改进落实。
。查阅文件资料。
。
。
、例会记录看医院感染管理工作布置强调情况

,配齐专职人员,定位职责明确;符合《医院感染管理办法》和《医院感染监测规范》的要求。
(含中级)人员担任,三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上(含副高)人员担任,按每250张实际开放床位配备1名专职人员,专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成;有条件的宜至少配备1名专职感控医师。
,连续任职不少于5年。
,每2年参加省级以上专业培训课程不少于1次。
。
(兼职或挂职)。
。

《医院感染管理办法》及有关标准规范要求,结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。包括:医院感染监测与报告制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用品管理制度、重点科室医院感染管理制度、医院感染管理考核标准、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等;相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。
,实施并评价、总结,体现医院感染管理质量持续改进。
查阅资料制度落实情况及相关部门履职情况。

,培训计划内容详实(目的、对象、内容、形式、时间等);
(讲义、课件、签到、照片及考卷等),培训效果的评价、体现培训质量持续改进;
,一般每季度一次;
。
查阅资料,提问。
2.
医院感染重点环节

。
、在工作中自觉遵守各项规章制度、实施预防控制措施、避免和减少职业暴露的发生。发生感染性职业暴露及时处置并按要求上报。
,工作人员正确使用。
,诊疗、护理操作过程中按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、必要时穿隔离衣等)。工作外不得穿工作服出入公共场所。
,必要时戴手套,脱手套后应洗手; 医务人员手卫生符合要求,手卫生正确率100%,手卫生知识知晓率100%。
,每月开展手卫生自查工作。
,能满足需要(包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等)。洗手池旁应张贴手卫生图谱。
,使用中的手消毒剂标明启用时间,在规定时限内使用。
;
;
,提问手卫生知识。

消毒隔离
。
,并有记录。员工知晓相关知识并有效落实。
,布局流程合理;清洁区和污染区分区明确,标识清楚;空气和物体表面按要求清洁消毒。
,并按要求监测、登记。
,并在有效期内使用;一次性物品与非一次