护理不良事件报制度.ppt

护理不良事件报告上报制度上饶市妇幼保健院护理部病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心患者安全——世界性重要议题其他人员(其中30%-50%事故中,有2%由护士引起)医疗差错、事故发生率↘患者安全——世界性重要议题患者安全——世界性重要议题发生护理差错的类别报告不良事件——国内关注政府颁布《医疗事故处理条例》(2002年)《中华人民共和国传染病防治法》(2004年)《护士条例》(2008年)卫生部颁布《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(2002年)《药品不良反应报告和监测管理方法》(2004年)患者安全——国内关注2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保证安全的护士配置,保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标构建良性安全文化——用系统观看待不良事件由于护理服务复杂性,多种因素影响护理差错的发生率,即有人为因素,又有系统因素。因此,当出现护理差错事件时,必须综合考虑这两方面因素,运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。构建良性安全文化——用系统观看待不良事件事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果构建良性安全文化——个人观看待不良事件存在的缺陷传统观点:管理者持“个人观”看待与解决不良事件,是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起,防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端:个人问题与整个系统安全隔裂,不良事件的隐瞒,不能分享经验构建良性安全文化——个人观看待不良事件存在的缺陷将个体行为与组织系联系割裂开来,忽略了“最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生”仅仅指责当事人,形成“责备文化”氛围