附3:医疗住院收费票据(机打)式样XX省(自治区、直辖市)医疗住院收费票据(机打)业务流水号:医院类型::性别:医保类型:医保付费方式:社会保障号码:收费项目金额自费自理其中:医保政策范围外自费收费项目金额自费自理其中:医保政策范围外自费预缴金额:补缴金额:退费金额:合计(大写):¥:医保统筹支付:个人账户支付:其他医保支付:自费:其中,医保政策范围外自费:收款单位(章):收款人(签章医疗住院收费票据业务流水号:医院类型:非营利性医院病历号:39583958住院时间:2015年2月2号到2015年2月11日住院天数:9姓名闫寿禄性别男医保类型居民社会保障号码项目金额(元)项目金额(元)项目金额(元)项目金额(元)项目金额(元)(大写)贰仟贰佰柒拾捌元柒角玖分整¥2,:1000补缴金额:退费金额:::(章):收款人(签章):年月日12
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