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附1 医疗门诊收费票据(机打)式样.xls


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附1:医疗门诊收费票据(机打)式样XX省(自治区、直辖市)医疗门诊收费票据(机打)第一联第二联第三联业务流水号:医院类型::性别:医保类型:医保付费方式:社会保障号码:项目/规格报销类别数量金额自费自理其中:医保政策范围外自费项目/规格报销类别数量金额自费自理其中:医保政策范围外自费收据联记账联存根联盖章有效合计(大写):¥:遗失不补医保统筹支付:个人账户支付:其他医保支付:自费:其中,医保政策范围外自费:收款单位(章):收款人(签章):附2:医疗门诊收费票据(手工)式样XX省(自治区、直辖市)医疗门诊收费票据(手工)第一联第二联第三联业务流水号:医院类型:(元)项目金额(元)项目金额(元)项目金额(元)项目金额(元)诊察费检查费化验费治疗费手术费盖章有效卫生材料费西药费中草药费中成药费药事服务费一般诊疗费合计(大写)¥遗失不补医保统筹支付:个人账户支付:其他医保支付:自费:其中,医保政策范围外自费:收款单位(章):收款人(签章):11

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  • 时间2019-01-16
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