延续医疗器械经营许可证.doc

延续医疗器械经营许可证.DOC延续《医疗器械经营许可证》申请表拟办企业名称:拟法定代表人:重庆市食品药品监督管理局南岸区分局制延续《医疗器械经营许可证》申报资料目录1、《许可证》延续申请书2、《许可证》延续申请表3、企业上级主管部门批准文件或股东会决议文件4、《许可证》正副本原件及复印件、营业执照复印件5、法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证明、学历或者职称证明复印件和个人简历6、经营质量管理制度、工作程序等文件目录7、经营设施、设备目录8、经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证和租赁协议复印件9、计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明10、申报资料真实性声明11、经办人授权证明12、重庆市医疗器械经营企业检查验收标准(或重庆市隐形眼镜经营企业检查验收标准)延续《医疗器械经营许可证》申请书重庆市食品药品监督管理局南岸区分局:根据国务院《医疗器械监督管理条例》以及国家食品药品监督管理局《医疗器械经营监督管理办法》的规定,因我单位经营许可证于20XX年至20XX年到期,特申请延续《医疗器械经营许可证》,现已完成资料准备和现场自查工作,请审查批准。企业名称:重庆XX医疗器械有限公司(印章)法定代表人(签字):年月日医疗器械经营许可延续申请表企业名称许可证编号发证日期组织机构代码有效期限法定代表人企业负责人经营方式□批发□零售□批零兼营经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件延续经营条件是否有变化:本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人(签字)(企业盖章)年月日填表说明:本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。经营品种目录类代码名称序号管理类别延续《医疗器械经营许可证》场地平面图单位名称许可证号法定代表人电话注册地址、面积仓库地址、面积经营场地(注册地)平