(M○女(F)●国籍(地区)Nationality/upation教师出生日期DateofBirth27日6月1973年ddmmYY护照号Identity505928352停留事由PurposeofStay工作在华工作机构EmployerinChina郑州城市职业学院接待单位ReceivedBy郑州城市职业学院外国人●Foreigners台湾居民○TaiwanResidents港澳居民○Hongkong&MacaoResidents华侨○/Endorsement签证/签注有效期ValidityofVisa/Endorsement工作签证何处来Wherefrom美国华盛顿DC何处去Whereto郑州城市职业学院入住日期Move-modation宿舍Dormitory●居民家HomeStay○出租房屋RentedHouse○自购房屋Self-purchasedHouse○其它0thers○在郑州住址AddressinZhengzhou河南省新密市溱水西路618号本人联系电话TelephoneNumber**********’STelephoneNumber紧急情况下的联系人ContactinEmergency郑光辉联系电话TelephoneNumber**********备注Remarks申报人签名:填表日期:11日9月2014年Signature:Date:ddmmYY核对民警签名:公安派出所盖章:Signature:(M)○女(F)○国籍(地区)Nationality/upation出生日期DateofBirth日月年ddmmYY身份证号Identity停留事由PurposeofStay在华工作机构EmployerinChina接待单位ReceivedBy外国人○Foreigners台湾居民○TaiwanResidents港澳居民○Hongkong&MacaoResidents华侨○
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