委托单填写样式 2.doc

泾阳县建设工程质量检测站关于《施工质量验收技术资料通用表》中的《原材料、配件、设备试验委托单》填写说明:1、《原材料、配件、设备试验委托单》以下简称“委托单”;2、例:委托单号:HKY-2013-00,为委托方登记时,收样员告知的试验编号,试验编号应以收样员所编写的号码为准;3、“*”为委托方必填项;4、委托单样板中填写的“代表批量”为最大代表批量;5、“要求提供报告日期”栏,委托单样板中的天数为试验室完成本项试验所需的试验天数,委托方填写时需往委托日期后推相应的天数,方为要求报告日期;6、“手签字体”栏必须为各方手签字体。泾阳县建设工程质量检测站施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备试验委托单委托单号:HKY-2014-00工程名称泾润花园12#住宅楼建设单位陕西博源房地产开发有限公司委托单位咸阳市建筑安装工程总公司第二十项目部样品状态符合检验要求试样、试件名称混凝土试块代表批量55m3工程使用部位11-19层阳台栏板1组/3块生产厂家泾阳左传工贸有限公司供销部门/要求试验项目及内容1、抗压强度试验规格:100mm*100mm*100mm成型日期:2014年6月8日养护条件:同养强度:C25龄期:24天依据标准:GB/T50081—2002委托日期2014年7月2日要求提供报告日期2签字取样人:见证人:送样、委托人:收样人:委托单位地址:咸阳市泾阳县崇文大街泾润花园内电话:**********邮编:/说明:●本表由委托单位填写。●抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任,对样品相关信息的真实性负责。●实验报告按国家、行业、地方标准进行试验,若无相应标准时,可采用商定标准进行试验。●受委托方对样品的试验结果负责。●报告内容填写、签章盖全,书写规整清晰、涂改无效。●试验不合格者应即时书面通知有关单位,并建立不合格试验项目台帐,以备查考。混凝土试块泾阳县建设工程质量检测站施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备试验委托单委托单号:SKY-2014-00工程名称泾润花园12#楼建设单位陕西博源房地产开发有限公司委托单位咸阳市建筑安装工程总公司第二十项目部样品状态符合检验要求试样、试件名称(水泥/混合)砂浆试块代表批量60m3工程使用部位11-13层填充墙送样数量1组/3块生产厂家自拌供销部门/要求试验项目及内容1、立方体抗压强度试验规格:**:2014年6月1日养护条件:标养强度:M5龄期:28天依据标准:GJ/T70—2009委托日期2014年6月29日要求提供报告日期2签字取样人:见证人:送样、委托人:收样人:委托单位地址:咸阳市泾阳县崇文大街泾润花园内电话:**********邮编:/说明:●本表由委托单位填写。●抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任,对样品相关信息的真实性负责。●实验报告按国家、行业、地方标准进行试验,若无相应标准时,可采用商定标准进行试验。●受委托方对样品的试验结果负责。●报告内容填写、签章盖全,书写规整清晰、涂改无效。●试验不合格者应即时书面通知有关单位,并建立不合格试验项目台帐,以备查考。砂浆试块泾阳县建设工程质量检测站施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备试验委托单委托单号:HPB-2014-00工程名称*建设单位*委托单位*样品状态符合检验要求试样、试件名称混凝土配合比C*代表批量*工程使用部位/送样数量水泥、石、砂各1袋生产厂家*供销部门/要求试验项目及内容1、配合比设计2、稠度水泥:生产厂家:冀东海德堡(泾阳)水泥有限公司()出厂日期:*****试验编号:TSN-2012-000001石:碎石5~:JZG-2012-000001砂:中砂渭河试验编号:JZS-2012-000001依据标准:JGJ55—2011GB/T50080—2002委托日期*要求提供报告日期7签字取样人:手签字体见证人:手签字体送样、委托人:手签字体收样人:手签字体委托单位地址:*电话:*邮编:/说明:●本表由委托单位填写。●抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任,对样品相关信息的真实性负责。●实验报告按国家、行业、地方标准进行试验,若无相应标准时,可采用商定标准进行试验。●受委托方对样品的试验结果负责。●报告内容填写、签章盖全,书写规整清晰、涂改无效。●试验不合格者应即时书面通知有关单位,并建立不合格试验项目台帐,以备查考。混凝土配合比泾阳县建设工程质量检测站施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备试验委托单委托单号:SPB-2014-00工程名称*建设单位*委托单位*样品状态符合检验要求试样、试件名称砂浆配合比M*代