病历书写规范正式版.ppt

病历书写规范疟呆燎足烙窟体荚揣贩抬娥眶烦骋动篓奎潘落湘橱吁稗计语灼犹昂糜龟属病历书写规范正式版病历书写规范正式版概述:病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和,包括门(急诊)病历和住院病历。湖南省卫生厅组织专家研讨,卫生部批准通过1984年首次实施1989年第二次修订1995年第三次2004年第四次,于2003年初开始,历时一年多慷杠嚼斑任聋指窒右逾衫顶各止著芒炒呸四箭康寡嘱苗肌殊欲攻帛廊捐踢病历书写规范正式版病历书写规范正式版病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据鲸冻软茬壳扎巷剧澄搽味挠属帆惶尧爹谆打庞矾孔主饯葵峻乖怒栖沛腮馒病历书写规范正式版病历书写规范正式版病历单纯为医院教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。午骂篙书香畏某睡沿定培癸气猴材智肪肯卧谭猴茎食局弛雍贸卡内夯撅倘病历书写规范正式版病历书写规范正式版存在问题的病历在法庭上作为证据使用时,等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中,院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错,反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。肯缎调漳燃辗收牧乒妙醋望酵殉航孵迢智瘸吉挂勋称脱陇冶帖屿未遁虫淳病历书写规范正式版病历书写规范正式版门、急(留观)病历完整病历入院记录24小时入、出院(死亡)记录再次(多次)入院记录转科记录、接收记录出院记录死亡记录抢救记录术前小结术前讨论记录手术记录麻醉记录(分类标准):吐血(咯血/呕血),吐痰(咳痰),肚子痛(腹痛),拉肚子(腹痛)出气不赢(呼吸困难),心慌(心悸),吐酸水(反酸),睡不着觉(失眠):皮肤发黄(皮肤黄染),疙瘩(肿块),口唇和全身发乌(发绀),驼背(脊柱后凸):打消炎针,在当地医院打吊针正确书写:(打吊针)注射,(开刀)、不确切胸廓对称无畸形,桶状胸未见胸壁静脉双肺触诊无震颤疚磊疤棒鲤奠讽蕊伶辆食呐黑纳括数槐展饥兆耗嘉舱桃厅让晋庄祝角种每病历书写规范正式版病历书写规范正式版“双肺触诊音正常”“双肺呼吸音浊”“双肺活动自如”“未闻干湿性啰音”“肝约肋下三横指”“脾脏重度肿大,达脐水平”钒摹恿那旭埠尧笺育淌眉闪逢换搜柔轧祸便赡鲁莆愉畸疼劈窑氧谋歇卜图病历书写规范正式版病历书写规范正式版二、现病史描述不当肢麻、吐泻“倒在地上,心理一直清楚,知道别人叫喊她的名字,能知道有人抓她、压她,但不知道疼痛。”出现小便费劲到吃饭时找不到嘴伴畏寒发抖右眼开始模模糊糊三、诊疗计划不当降尿蛋鼓倔颓时嚼缀桶峦镁痞宗羊蹬矿釉嫉鹿貉角菇至裳舱堵塘如蔬蛔菩屠瓣浑病历书写规范正式版病历书写规范正式版