病历书写规范正式版.ppt

关于病历书写规范正式版
第1页，讲稿共121张，创作于星期二
概述：
病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、
符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门
（急诊）病历和住院病历。
湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部效的证据，就不会为法庭所采纳。在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等行为是关键。涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书写规范所进行的更正，其更正前的内容是可辨认的，修改后的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就此应依法承担举证不能的败诉责任。
第13页，讲稿共121张，创作于星期二
实施《病历书写基本规范》注意点（2）
(二）与既往要求有不同之处的病历书写项目
　　（急）诊就诊应有门
（急）诊病历记录。
:
1)一般情况由12项减少对供史者可靠程度的判断。
2)既往史中增加了输血史。
3)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要
检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
4)初步诊断
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诊断错误举例
：
出院诊断排列顺序如下
： 1. 病因
、
、
。

列于主要疾病之后。
：，按主次排列
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正确排列顺序如下：
例一：1）肺癌术后骨、脑转移
（病因、病理诊断）
多器官功能衰竭
（功能诊断）
2）胆囊结石（合并症）
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例二：1）风湿性心脏病（病因诊断）
二尖瓣狭窄并关闭不全、
心脏扩大 （病理形态诊断）
心律失常（房颤）（病理生理诊断）
心功能Ⅳ级（功能诊断）
呼吸、循环衰竭（并发症）
2）肺部感染（合并症)
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例三：1） 肝炎后肝硬化
（病因、病理诊断）
失代偿期（功能诊断）
食管静脉曲张破裂出血（并发症）
肝性脑病（并发症）
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“呼吸衰竭”
门诊资料：动脉血气分析示：PH ,
Paco2 ,Pao2 ...
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点评：呼吸衰竭可分为“Ⅰ型”“Ⅱ型”，根据上述血气结果，其诊断应是“呼吸衰竭Ⅱ型”
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例如：入院诊断：
：
①肝硬化（失代偿期）
②消化道肿瘤
③消化性溃疡
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点评：上述诊断明显矛盾，“查因”指原因不明，但其后的3各诊断全为肯定诊断。临床上对于可疑诊断应在病名后加问号“？”或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”；对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。
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、含糊不清。
如：2359病历，入院诊断写“发热、呕吐、昏迷查因”
点评：上述三大症状尽管都存在，但应就其中最主要的症状拟诊。
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，无具体疾病名称。
如