病历书写规范概述:病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和,包括门(急诊)病历和住院病历。湖南省卫生厅组织专家研讨,卫生部批准通过 1984年首次实施 1989年第二次修订 1995年第三次 2004年第四次,于2003年初开始,历时一年多病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历单纯为医院教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。?存在问题的病历在法庭上作为证据使用时,等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中,院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错,反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。
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