广州供电局(工作票负责人收执票盖“工作终结”)盖章处(变电站收执票盖“工作票终结”)填写变电站的电压等级和名称变电站第三种工作票编号:××××(年份,4位数)—××(月份,2位数)—3—×××(编号,3位数)工作负责人:(填写该项工作负责人姓名,多工作组共用一张票时,填写总负责人姓名。)单位和班组:(只填写工作负责人所在单位和班组名称,班组与变电站属于同一主管单位的不必填单位名称;)计划工作时间(填写应在调度批准的停电检修时间范围内,不包括停送电操作所需的时间。一张工作票最长工作时间不超过15天,时间按照公历的XXXX年、XX月、XX日和24小时制填写)工作班人员:(一个工作组时,填写除工作负责人外的本班组所有人员姓名,包括本单位长期劳务租借跟班人员,工作负责人不用重复填写;多个班组或多个工作组时,分别填写工作组组长姓名和全体工作组人员姓名,班组名称用括号备注,每个工作组用“;”隔开;工作负责人兼任一个工作组负责人时,重复填写该工作负责人员姓名;)各工作组的组长必须具备工作负责人资格。例如:XXX组长、XXX、XXX(XX班组);XX组长、XXX、XX(XX班组)、XXX(XX厂家);不够位置另填在附页。共填写包括工作负责人在内的所有工作人员的总数(不包括备注栏临时增加的人员)人工作任务:(填写该项目工作任务名称,概括说明设备检修、试验及设备更改、安装、拆除等项目。其中断路器、隔离开关、接地刀闸填写双重编号;断路器、母线、构架、线路及其它设备上工作还需填写电压等级和设备名称。)工作地点:(填写实际工作主要场所。其中断路器、隔离开关填写双重编号;断路器、母线、构架、线路及其它设备上工作还需填写电压等级和设备名称。)工作要求的安全措施:(填写对工作人员的要求。)接收收到工作票时间:年月日时分值班负责人签名: XXX(由接收并审核该工作票的值班负责人填写姓名及接受时间。时间按照公历的XXXX年、XX月、XX日和24小时制填写。)工作许可与工作要求的安全措施一致。需要调整和补充的安全措施:(是指工作负责人填写的对工作人员的要求不足,由许可人进行补充)(需要补充或调整安全措施的应注明变动情况;如无需补充或调整,填写“无”。)工作地点应注意的带电部位或运行设备:(填写工作地点的带电设备部位及运行设备名称。)注意事项:(填写工作地点相邻运行的一、二次设备及其它提醒工作人员工作期间的有关安全注意事项;必须填写“保持×××kV设备带电距离××米”。)现场满足工作要求时间: 年月日时分(许可人与工作负责人完成现场许可手续后,由许可人填写该时间,要求按照公历的XXXX年、XX月、XX日和24小时制填写。)工作许可人签名:XXX(履行该项工作许可手续的许可人签名。)工作负责人签名:XXX(认可现场安全措施满足工作要求的工作负责人签名。)工作负责人变更工作票签发人(签名):同意变更,时间:年月日时分原工作负责人签名:现工作负责人签名:工作许可人签名:XXX时间:年月日时分(同意变更的工作票签发人填写姓名,原工作负责人、现工作负责人、工作许可人填写姓名、交接时间。)工作延期有效期延长到:年月日时分工作负责人签名:XXX工作许可人签名:XXX(填写工作延期时间,办理工作延期手续的工作负责人、值班负责人填写姓名。)工作间断工作间断时间负责人许可人工作开始时间许可人负责人月日时分月日
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