2010混合痔病历模板.doc

住院病历(一)姓名:罗翠性别:女年龄:20职业:不祥婚姻:未婚民族:汉工作单位:武汉市新华家园永久住址:不详入院日期:2012-10-07主诉:便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余。现病史:患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出,伴疼痛带血,未经任何治疗,今来我院就诊。患者发病以来,食欲及睡眠可,精神欠佳,体重无明显减轻。门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。便血:(无):自-年-月发现排便前(-)排便时(-)排便后(-)喷血(-)滴血(-)与粪便混合(-)量-颜色:鲜红(-)暗红(-)柏油样(-)疼痛:(有):诱因崁顿性质:烧灼感(-)刺痛(-)胀痛(+)无痛(-)搔痒(-)排便前(-)排便时(-)排便后(+)持续时间半小时脱出(有):自2007年3月发现便后脱出(+)行走(-)自然还纳(-)需手还纳(+)卧床休息(-)于/天前嵌顿脓肿(无):自-年-月开始部位无自溃(-)切开(-)脓量(-)分泌(无):量(-)性质(-)由肛门流出(-)由瘘道流出(-)大便:1日1次正常软便(+)干燥(-)细(-)扁(-)压痕(-)脓血(-)粘液(-)饮食:辣(+)蒜(-)酒(-)烟(-)其它:消瘦(-)失眠(-)大便失禁(-)排屎困难(-)曾经何种治疗:未曾治疗。既往史:否认高血压、心脏病等慢性病史;否认重大外伤及手术史;否认输血史;否认药物及食物过敏史。家族史:否认家族遗传病病史。个人史:生于原籍,未到过疫区,无不良嗜好。月经史:14岁初潮,4-5天/28-30天。病史陈述者签名:年月日住院病历(二)体检:一般情况:℃P69次/分R18次/分BP120/70mmHg发育正常营养中等皮肤无黄染淋巴结无肿大头部:双眼瞳孔等大等圆耳听力正常鼻通气正常咽无红肿颈部:甲状腺未触及肿大气管居中颈静脉无怒张胸部:心心界正常心率69次/分心律齐杂音各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音肺双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音腹部:视胃肠型未见腹壁静脉曲张未见触肝未触及脾未触及肿物未触及叩移动性浊音无听肠鸣音正常脊柱四肢:无畸形,活动度正常子宫脱垂无其他:无异常肛门情况:视诊:肛门外观欠平坦,十二点处可见一裂口,长约1CM,有血液渗出。指诊:肛管紧张度适中,可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变,指套无血染。电子肛肠镜:肛乳头肥大、肛裂。辅助检查:乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性,血常规及凝血四项无明显异常,血型A型,,心电图无明显异常。病史小结:1、患者罗翠,女性,20岁,主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血二日余”而入院。2、现病史:患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出,伴疼痛带血,未经任何治疗,今来我院就诊。患者发病以来,食欲及睡眠可,精神欠佳,体重无明显减轻。3、肛门情况:视诊:肛门外观欠平坦,十二点处可见一裂口,长约1CM,有血液渗出。指诊:肛管紧张度适中,可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变,指套无血染。电子肛肠镜:肛乳头肥大、肛裂。图示:诊断:混合痔、肛裂、肛乳头肥大医生签名:2012年10月7日首次病程记录2012-10-0713:50患者罗翠,女性,20岁,主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。入院诊断:混合痔、肛裂、肛乳头肥大病例特点:患者女性,20岁,主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。现病史主因现病史:患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出,伴疼痛带血,未经任何治疗,今来我院就诊。。3、查体:一般状态良好,神志清楚,步入病房。T:℃,P:69次/分,R:18次/分,BP:140/90mmHg,瞳孔等大等圆,耳鼻无分泌物流出,唇红润,咽无充血,气管居中,甲状腺未触及肿大,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音,心律69次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,肝脾肋下未及;双肾无叩击痛,脊柱成生理性弯曲,四肢活动自如,双下肢无浮肿;生理反射存在,病理反射未引出。4、肛门情况:视诊:肛门外观欠平坦,嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出,粘膜表面粗糙,可见多个溃疡面。指诊:肛管紧张度适中,可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变,指套无血染。5、电子肛肠镜检查结果示:印象诊断:环状混合痔伴脱出。6、辅助检查:结果待回报。初步诊断:环状混合痔2型糖尿病诊断依据:患者女性,62岁,主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。2、现病史:患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出,需用手还纳。症状加重时并伴有肛门胀痛不适,无便血,无畏寒、发热等症,未经治疗。今日来我院就诊,门诊以“环状混