天津市生育津贴申报5号表.xls

天津市生育保险医疗费申请支付表年月单位代码:□□□□□□□□-□表号:津社保生支字5号单位名称:单位:人次,元名称序号小计职工退休甲乙123生育医疗费人次数01实际发生额02单位申请支付金额03自负拒付金额04社保审核支付金额05生育津贴人次数06享受津贴天数07社保审核支付金额08产前检查费人次数09实际发生额10一单位申请支付金额11式拒付金额12二社保审核支付金额13联计划生育手术(含终止妊娠)医疗费流产、引产医疗费人次数14实际发生额15单位申请支付金额16第拒付金额17一社保审核支付金额18联其他计划生育手术人次数19实际发生额20单位申请支付金额21社拒付金额22保社保审核支付金额23经计划生育手术并发症医疗费人次数24办实际发生额25机单位申请支付金额26构拒付金额27留社保审核支付金额28存实际发生合计29￥:万仟佰拾元角分单位申请支付金额合计30￥:万仟佰拾元角分自负、拒付金额合计31￥:万仟佰拾元角分社保审核支付金额合计32￥:万仟佰拾元角分申报单位社保机构制表人:(签章)审核人:(签章)复核人:(签章)负责人:(签章)负责人:(签章)(章)年月日(章)年月日天津市生育保险医疗费申请支付表年月单位代码:□□□□□□□□-□表号:津社保生支字5号单位名称:单位:人次,元名称序号小计职工退休甲乙123生育医疗费人次数01实际发生额02单位申请支付金额03自负拒付金额04社保审核支付金额05生育津贴人次数06享受津贴天数07社保审核支付金额08产前检查费人次数09实际发生额10一单位申请支付金额11式拒付金额12二社保审核支付金额13联计划生育手术(含终止妊娠)医疗费流产、引产医疗费人次数14实际发生额15单位申请支付金额16第拒付金额17一社保审核支付金额18联其他计划生育手术人次数19实际发生额20单位申请支付金额21社拒付金额22保社保审核支付金额23经计划生育手术并发症医疗费人次数24办实际发生额25机单位申请支付金额26构拒付金额27留社保审核支付金额28存实际发生合计29￥:万仟佰拾元角分单位申请支付金额合计30￥:万仟佰拾元角分自负、拒付金额合计31￥:万仟佰拾元角分社保审核支付金额合计32￥:万仟佰拾元角分申报单位社保机构制表人:(签章)审核人:(签章)复核人:(签章)负责人:(签章)负责人:(签章)(章)年月日(章)年月日