人民调解协议书X医调字(201x)第xx号当事人甲方:XXX,男,XX市XX镇XX路XX号。身份证号码:XXXXXXXXX委托代理人:XX,女,XXX之妻,XX市XX镇XX路XX号。身份证号码:XXXXXXXXX当事人乙方:XXXX医院法定代表人:XXX职务:XXX委托代理人:XXX职务:XXX纠纷简要情况:XXX年XX月XXX日XXX(男,XX岁)因“XX”入院。XXXXXXXXX(治疗过程),甲方认为乙方在治疗中存在过错,产生争议,双方申请调解。经调解双方自愿达成如下协议:一、乙方一次性赔偿甲方残疾(死亡)赔偿金、医疗费、营养费、护理费、误工费、后续治疗等费用共计人民币(),其中(￥元)已由医院支付;二、本协议经双方签字、市医调会盖章后生效。本纠纷为一次性调解终结,今后双方无涉;三、付款方式:乙方一周内一次性支付给甲方,市医调会予以监督;四、本协议一式伍份,甲乙双方各执壹份,市医调会壹份,市卫生局贰份。甲方代表(签字):乙方代表(签字):参加调解人签字:调解员签字:XX市医疗纠纷人民调解委员会二○XX年X月XX日
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