等级医院评审应知应会手册(1).doc

第一章全院员工应掌握的内容(公共部分)第一节医院等级评审相关政策一、医院等级评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。国家规定以4年为一周期进行评审。二、医院等级评审的目的和意义目的:保持发挥中医药特色优势、提高中医临床疗效和中医医疗质量、深化公立中医医院改革,统筹利用全社会中医医疗资源。(一)医院层面:提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。(二)病人层面:保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。(三)医院工作人员层面:搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。三、二甲医院评审时间2013年1月至12月底前完成二级医院等级评审,缓评的截止到2014年6月底前。由12-14位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期2天的评审。评审专家的构成:管理组2-3名,临床、重点专科组3-4名,药事组2名,护理组2名,检验、输血1名,影像1名,院感1名。四、评审检查方法:现场查看(包括模拟检查)、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。其中模拟检查进行现场考核,检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。第二节如何迎检一、如何应对检查者的提问1、保持自信、镇静、友善的态度,请保持微笑。2、只回答被问到的问题,并说你知道的。不要提供额外的信息,尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案,不要回答“不知道”,应该说“我去查一下再回复您”。4、必要时,可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题,不必记忆所有的东西,但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策:尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时,避免使用含糊之词,要有自信,且回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一,或强调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度:即认为评审专家是来帮我们改进的,要虚心接受他们的意见或建议并认真改进。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题,应引导员工向正确的方向回答问题,这样有机会使员工有正确的回答,检查者想看到的是员工怎样,制度有无层层落实。二、模拟案例检查时的应对1、要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位,特别要明确指挥者和记录者。2、模拟案例考核是一种全新的考核方式,各相关部门必需进行多次相互配合的演练,让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛,而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3、模拟人与真病人感觉不一样,但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待,严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5、被考者对评审专家任何提示均要作出反应,例如:评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”,而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应,采取积极的措施。6、时刻要注意病人的安全,要尊重病人的知情权,在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7、案例中还会涉及到与病人家属的纠纷,员工需要学会如何处理。8、会诊医务人员到场,要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生,我已到达”,并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接,投入抢救工作。9、案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班,相关人员也需要有所准备。10、口头医嘱要复述,操作完成要报告“ⅹⅹ医生(护士),ⅹⅹ已完成”。11、各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备,各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到,检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。三、如何应对评审专家的文件审查1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件,并通知文件资料的解释人到场。4、在文件审查时会有很多申辩的机会,当检查人员遇到疑惑询问你时,此时回答的方式很重要,回答要慎重,要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时,要虚心请教,并当面将其意见记录表在笔记本上,同时表示谢意。四、迎检准备中对全院职工的要求1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度。3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5、参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备。6、接受对领导、医院现状的满意度调查,保证满意度≥95%。7、仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班、坚守岗位。8、做好应急传呼、