***人民医院邀请院外专家会诊申请知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:由于以下原因:□、□,拟邀请医院科专家来院会诊(或手术)。以便明确诊断;□指导治疗;□会诊手术。但会诊后所确定的诊断、治疗方案(或手术),不一定能达到预想的效果,也可能发生无法预料或不能防范的医疗意外及并发症等。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,医师已把需邀请院外专家会诊对我的疾病的重要性和必要性对我详细说明,我表示充分理解,经慎重考虑,愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症,自愿支付会诊(或手术)的相关费用(包括专家会诊差旅费、交通费、劳务费等),并全权负责签字同意邀请会诊(或手术)。我并未得到会诊后所确定的诊断、治疗方案(或手术)百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者需要邀请院外专家会诊的重要性和必要性以及拒绝或者放弃邀请院外专家会诊的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于邀请院外专家会诊的相关问题。医护人员签名签名日期年月日
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