邀请院外专家会诊申请单.doc邀请院外专家会诊申请单
科室: 床号: 住院号:
患者姓名: 性别: 年龄:
病情摘要:
初步诊断:
会诊目的:
拟邀请的会诊医师姓名及职称:
拟邀请的会诊医师所在医疗机构及专业:
会诊方式: □医师来院□患者前往
由患方承担的费用:□会诊费□差旅费□其他:
由院方承担的费用:□会诊费□差旅费□其他:
如患者或家属同意本次会诊并自愿承担上述相应费用,请签字确认!
患方/授权委托人签名: 与患者关系: 年月日
主管医师签名: 年月日
科主任签名: 年月日
医务处审核意见:
年月日
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