洪湖大沙湖医院
邀请院外专家会诊申请审批表
患者姓名
夏传芝
性别
女
年龄
73岁
住院号
20140041
科室
外科
床号
52床
入院日期
目前诊断
胆囊结石、胆总管结石。
病历摘要
主因“尿黄、乏力一周”入院, 否认高血压、糖尿病、冠心病,否认药敏史。PE:℃、P88bpm、R20bpm、BP100/,发育正常,神清,表情自如,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜中度黄染,浅表淋巴结未及,双瞳等大等圆,巩膜黄染,对光发射灵敏。颈软,心率88 次/分,率齐,各瓣膜间未闻及杂音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音,腹平软,剑突下右上腹深压痛,无反跳痛,Murply可疑,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛肠鸣音存在,移动性浊音阴性,四肢肌力正常。辅检同病历所示,请会诊协助手术麻醉。
邀请专家
武汉中南医院医院普外及麻醉科室乔建国和占大兴
会诊目的
□协助诊断□协助治疗□协助手术□协助其他
申请人
(患方)
意见
我自愿申请:邀请上级医院专家会诊, (愿意/不愿意)负担全部会诊费用(劳务、交通、食宿等费用)。
患方签名: 年月日
科室审批意见:
科室主任: 年月日
医务科审核意见:
医务科: 年月日
分管院领导审批意见:
院领导: 年月日
注:本审批表一式两份,医务科和科室各保存一份。
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