皋兰县人民医院邀请院外专家会诊申请审批表患者姓名性别年龄住院号科室床号入院日期目前诊断病历摘要邀请专家医院科室会诊目的□协助诊断□协助治疗□协助手术□协助其他申请人(患方)意见我自愿申请:邀请上级医院专家会诊,(愿意/不愿意)负担全部会诊费用(劳务、交通、食宿等费用)。患方签名:年月日科室审批意见:科室主任:年月日医务科审核意见:医务科:年月日分管院领导审批意见:院领导:年月日注:本审批表一式两份,医务科和科室各保存一份。
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