膳食营养与健 康调查问卷.doc

全国高健委营养干预专业委员会《居民膳食营养与健康调查问卷》姓名:性别:年龄:籍贯:身高:体重:职业:婚否:电话:地址:第一部分:饮食习惯调查一、您是否吃早餐?__1、天天吃2、有时吃3、很少吃4、从来不吃二、您的早餐通常在哪里吃?--1、家里2、单位3、路边小摊4、基本不吃三、您早餐通常吃什么?--1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋2、饼干、面包、乳饮料3、方便面、速食品4、油炸类四、您吃午餐的方式主要是?__1、回家吃2、单位食堂或餐馆点菜3、带饭4、快餐五、您吃晚餐的方式是?__1、回家吃2、餐馆吃3、快餐4、只吃蔬菜、水果六、您有吃夜宵的习惯吗?__1、基本不吃2、很少吃3、有时吃4、天天吃七、您喜欢吃哪些零食?---1、坚果类2、饼干、点心类3、肉干、鱼干4、果脯类、膨化食品等八、您每天在什么时间吃零食?____  1、在两餐之间2、不限时3、就餐时4、睡前吃九、您的饮食口味倾向于?__1、清淡2、偏甜3、偏咸4、偏油腻十、您的主食结构是?__1、大米白面为主,少量粗粮薯类2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量3、粗粮、薯类为主,少量大米白面4、只吃大米白面,基本不吃粗粮、薯类十一、您平均每天主食能吃多少(一个馒头约合二两,一碗米饭约合二两)?__1、5-8两2、8-10两3、2-4两4、2两以下十二、您吃粗粮食品(玉米、小米、高梁、燕麦、荞麦等)的次数?__1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少?_____1、1-2两2、2-4两3、1两以下4、从来不吃十四、您吃豆制品(豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等)的情况?__1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃十五、您每天豆类制品的平均摄入量是?____ 1、每天保证30-50克 2、每天10-20克3、每天10克以下4、不吃十六、您奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪)的摄入情况是?__1、天天吃2、每周3次以上3、每周两次以下4、基本不喝十七、您每天奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪)的摄入量是?____ 1、每天保证300克 2、每天100-200克3、每天100克以下4、不吃十八、您经常吃鸡蛋吗?__1、天天吃2、每周3次以上3、每周两次以下4、基本不吃十九、您常吃鸡蛋的哪部分__1、整蛋吃2、去蛋黄、只吃蛋白3、去蛋白、只吃蛋黄4、基本不吃二十、您经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉)吗?1、天天吃2、每周三次以上3、每周两次以下4、基本不吃二十一、您是素食主义者吗?_____1、不是,每天都吃些瘦肉和鱼类  2、是,但每天都有相应的蛋奶的摄入3、不是,喜欢吃肉,尤其肥肉 4、是,完全素食二十二、您吃动物内脏(肝、肾、胃、肠)的情况__1、基本不吃2、每月3次以下3、每周3次以上4、基本上天天吃二十三、您吃肥肉或荤油的情况__1、基本不吃2、每周三次以下3、每周三次以上4、天天吃二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况__1、天天吃2、每周三次以上3、每周三次以下4、基本不吃二十五、您常吃深海中的鱼类(如金枪鱼、黄花鱼等)吗?_____1、经常吃,每周4-5次2、每周2-3次3、很少吃4、不吃二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?_____1、300克以上    2、200-300克   3、100-2