口腔病历书写规范：基本要求Word文档.doc

口腔病历书写规范:基本要求页面功能【字体:大中小】【打印】【关闭】第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成地文字、符号、图表、影像、切片等资料地总和,包括门(急)诊病历和住院病历. 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录地行为. 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整. 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写地资料可以使用蓝或黑色油水地圆珠笔. 、体征、疾病名称等可以使用外文. 第六条病历书写应当文字工整,这迹清晰,表达准确,语句通顺,,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来地字迹. 第七条病历当按照规定地内容书写,并由相应医务人员签名. 实习医务人员、试用期医务不员书写地病历,应当经过在本医疗机构合法执业地医务人员审阅、修改并签名. 进修医务人员应当由接收进修地医疗机构根据其胜任本专业工作地实际情况认定后书写病历. ,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨. 第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历地,有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记,并加以注明. 第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行地医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临川医疗等),,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属地,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字地情况下,可由医疗机构负责人或者被授权地负责人签字. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况地,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,,由患者地法定代理人或者关系人签署同意书