检验申请表.doc

中国食品药品检定研究院检验申请表Web申报校验码:R-NIFDC-SOP-HZ-M-0101-01版本05样品信息类别:□药品□药包材□药用辅料□医疗器械□保健食品□化妆品□食品□实验动物□毒菌种□细胞□环境设施□其他样品中文名称商品名样品外文名称生产国/产地批准文号批数样品类别剂型/型号包装规格样品性状规格包装材料保存条件□批号□编号样品数量有效期至生产(加工)日期□保质期□限制使用日期抽样单编号动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息:动物品系动物年龄动物等级□菌号□代次样品状态样品来源环境设施检验另需填写以下信息:环境设施类别:□实验动物□医疗器械饲养动物种类环境设施功能环境条件分类环境设施面积申请检验信息□检验项目□认可项目检验依据检验目的其他事项□全检□部分检验□单项检验内容:□认可项目内容:□注册检验受理号申请人申请编号□监督检验□评价性抽验□专项监督□跟踪抽验□其他□进口检验注册证号批件号报验总量金额(币种)合同号口岸通关局收货单位□委托检验□涉案委托□实验室认证□其他合同编号:所附资料:□委托函□法人营业执照□介绍信□生产许可证□生产批文□质量标准□出厂检验报告□技术资料目录检验科室存档Web申报校验码:R-NIFDC-SOP-HZ-M-0101-01版本05单位信息委托单位名称地址邮编联系人手机固定电话传真生产单位单位及部门地址邮编联系人手机固定电话传真□供样单位□抽样单位单位及部门地址邮编联系人手机固定电话传真被抽样单位单位及部门地址邮编联系人手机固定电话传真被抽样单位属性:□生产单位□经营单位□医疗机构□其他:付款单位单位及部门地址邮编联系人手机固定电话传真报告发送方式:邮寄□自取□邮寄地址:委托人签字及委托单位公章