检验申请表.docx

检验申请表

样品信息
称 名 品 检
量 数 品 检
名 品 商 品 检
名 文 英
数 PU
«
号 型 // 型 剂
种 品 物 动
系 品 物 动
号
// 号 S-
菌
源 来 品 样
态 状 品 样
验 检 施 设 境 环
匕匕 厶冃 功 施 设 境 环
申请检验信息
的 目 验 检
目m 项项 验可 检(U
-
人 号 请 理 申 受
验 检 督 监 口
营 经 口 产 生 口
号 量 位 证 总 号 局 単 册 验 同 关 货 注 报 合 通 收
和
币 号 {
#-额 岸 批 金 口
他 其 口 别 类
号 号 编 编 同 即 合 合
送 发 书 告 报
取寄 自邮 □ 口
3

生产单位
（必填）
单位及部门
地址
邮编
传真
联系人
手机
固定电话
单位及部门
委托/供样单位
地址
邮编
单
联系人
手机
固定电话
传真
位 信
单位及部门
息
被抽样单位
地址
邮编
联系人
手机
固定电话
传真
单位及部门
付款单位
（必填）
地址
邮编
联系人
手机
固定电话
传真
送样人签字
送检日期
备 注
（公章）
检验科室意见
（检验时限
工作日）
检 验 任 务
签字：
日期：
主管业务处意见
的 合 同
签字：
日期：
评 审
收检办公室意见
签字：
日期：
“检验申请表”填写说明
本表适用于申请人 （ 单位）向中国食品药品检定研究院提出的 注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验
申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章， “检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如下：
一、样品信息
检品编码 系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。
检品名称 系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。
检品英文名 系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。
检品商品名 系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。
批准文号 系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。
规格 系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例如 10ml/ 支， 5mg/1ml/ 支、 / 片等。
剂型/ 型号 药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。
批号/ 编号 药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。
包装规格 系指最小包装单元中的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样