剖宫产手术协议及委托书.docx

剖宫产手术协议及委托书宫产手术协议及委托书姓名: 年龄: 床位: 住院号:产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠,本人经医生用通俗易懂的话给予解释,已知道诊断为(医生填写):本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚,并知道本人处理方案现为()(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。 ,可以继续待产或阴道试产,但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产,并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。 (医生填写): 的情况,但仍考虑可以继续待产或阴道试产(或短时阴道试产),但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产,并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。 ,医生建议行剖宫产手术。故本人表示选择行剖宫产术,理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现,必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解,医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题,并得到满意的解答,本人也已作出了选择,并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点,同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺,但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术,在理解医学的这种限制后,本人还是选择行剖宫产术。为有利于本人的疾病的治疗,现委托(与本人关系)为本人在贵院治疗期间的代理人,听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况,全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务,并在知情同意书等医疗文书上签名,代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。产妇本人(委托人)签名: 被委托人姓名: 身份证号码: 被委托人身份证号码: 签名时间: 谈话医生年月日