英山县医疗机构换证申请表(1)机构代码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构名称:开业时间:年月日所有制形式:(1)全民(2)集体(3)个体主管单位名称:服务对象:(1)社会(2)内部机构地址: 联系电话:法定代表人姓名:性别:出生年月:专业:职务:职称:最高学历:主要负责人姓名:性别:出生年月:专业:职务:职称:最高学历:占地面积:平方米建筑面积:平方米建筑面积其中业务用房面积:平方米是否集体房:是()否()资金总计:万元固定资金:万元流动资金:万元服务方式:门诊()巡诊()其它()床位数:牙科诊椅数:机构类别:(30)社区卫生服务站(33)综合门诊部(43)普通诊所(52)医务室(54)村卫生室业务科室数:是否具备输液条件:是()否()性质:(1)政府办非营利性(2)非政府办非营利性(3)营利性()注册资金金额、投资渠道来源和性质诊疗科目普通仪器设备情况英山县医疗机构换证申请表(2)现执业人员情况姓名性别年龄学历持执业证名称执业范围执业证书号年度门诊人次年住院人数年住院总天数医疗机构换证申请意见法人或主要负责人: 年月日设置单位申请换证意见(盖章) 年月日乡(镇)院意见(盖章)年月日卫计行政部门意见审核意见换证机关(章):经办人签名:201年月日备注:同时提交(1)医疗机构执业许可证(正、副)本原件;(2)法人、负责人身份证复印件(正、反面复印到一面纸上),从业人员资格证书、执业证书复印件(封面、里面复印到一面纸上);(3)房屋产权证明(加盖公章);(4)乡村医生或个体诊所上岗承诺书(英山县卫计局官网上可下载)。
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