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中华人民共和国卫生许可文书 No Y-04 卫生许可证.doc

文档分类：法律/法学 | 页数：约4页举报非法文档有奖

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中华人民共和国卫生许可文书No:Y-04卫生许可证申请书申请单位:申请日期:中华人民共和国卫生部制申请单位经济性质单位地址电话法定代表人□负责人□业主□姓名职工人数应体检人数固定资产(万元)使用面积(平方米)竣工验收认可书号原卫生许可证号申请许可项目:新办延续申报材料及保密要求:编号材料名称份数卫生许可证申请书1份2、工商预先核准名称通知书复印件或工商营业执照复印件1份3、组织机构代码证复印件或法定代表人(负责人)身份证复印件1份,一寸照片1张1份4、营业场所平面布局图1份5、营业场所合法使用证明1份6、卫生监测报告书1份7、卫生管理相关制度1份以上资料均真实合法,如有不实之处,我单位愿负相应的法律法规责任,并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章):法定代表人/负责人(签字):卫生设施(名称及数量):(以上由申请者填写)主管部门意见年月日受理意见受理人员年月日现场审查:详见现场勘察表审核意见审核人员年月日发证日期及编号审批核准许可项目:发证日期年月日许可证编号:有效期限:年月日至年月日卫生信誉等级:

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