住院病历模板.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse住院病历姓名xxx性别男年龄46岁婚姻已婚民族汉族职业农民籍贯河南省民权县住址王庄寨乡吴屯自然村入院时间2017年8月22日13:30记录日期2017年8月22日13:39联系电话过敏史未发现病史叙述者患者本人可靠程度供参考主诉?:左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时。现病史:患者半小时前干活时不慎,左手食指及中指被机器皮带轧砸伤,当即疼痛,流血,活动正常,自行往伤口上涂抹清凉油,行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重减轻,饮食差,睡眠差、二便正常,精神尚可。既往史:平素身体健康,无急慢性传染病及传染病接触史;无“肝炎,肺结核”等传染病史,无“高血压,糖尿病”史。预防接种史不详;无手术外伤史;无输血史;个人史:出生生长于原籍。二十岁开始吸烟,3包/天。二十岁开始喝酒,2瓶/餐。未到过流行病疫区,无特殊嗜好,无毒物接触史,无重大精神创伤史。婚姻史:25岁结婚。婚后育有三子一女,妻子及儿女身体健康。家族史:父母已逝,死因不详,家族中否认“高血压,糖尿病”等遗传病史。否认“肝炎,伤寒,肺结核”等传染病史。℃,脉搏67次/min,呼吸20次/min,血压138/75mmHg,发育正常,营养中等,被动体位,神志清楚,对答切题,查体合作,况:急痛苦性病容。皮肤、粘膜:无明显黄染,无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳,毛发分布正常。淋巴结:未触及明显肿大的浅表淋巴结。头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球运动自如。结膜无充血,无水肿。巩膜无黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口腔:口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁无充血。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。颈部:柔软,对称,颈静脉无怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。胸部胸廓:无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90o,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏?视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,未闻胸膜摩擦音。心脏:视诊:未见心尖搏动,心前区无局限隆起。触诊:心尖搏动未触及,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊:心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)2Ⅱ22Ⅲ33ⅣⅤ6听诊:心率67次/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2无心包摩擦音。腹部?视诊:腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。触诊:腹壁柔软,中上腹有轻压痛,未触及包块及异常搏动。,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾平卧位未触及,右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。叩诊:肝浊音上界在锁骨