门诊病历书写管理暂行规定.doc

为进一步加强门诊病历书写和规范管理,提高医疗质量,保障医疗安全,现对相关门诊工作提出以下要求,请各科室认真执行。一、每位出诊医生必须严格执行《门诊就诊流程》和《病历书写规范》,均应规范书写门诊病历本相关项目,包括首页:姓名、年龄、性别、过敏史;内容:主诉、现病史、既往史、体格检查、提检辅助检查及回报结果、诊断、治疗相关,会诊相关。二、各科室医生不要单纯凭经验习惯开据辅助检查单,用机械检查代替体格检查,杜绝开据检查申请单前不书写门诊病历,避免对患者重复问诊或张冠李戴。如发现“白板”病历医院要对接诊医生进行处罚(首次扣罚50元;再次扣罚100元,三次扣罚300元并对相关责任人诫勉谈话,视改正效果给予培训、转岗、待岗或解聘等处罚)。三、急危重患者应执行“先抢救后收费”,并在抢救结束后6小时内对病历进行补记;患者自行要求单纯检查或直接入院治疗的,要写清原因注明理由,并要求患者签字确认。四、严格执行《首诊负责制》和《会诊制度》,如果首诊发现病人非本科疾病,要对患者做好解释和告知工作,并安排病人到相关科室诊疗;如果病人在诊查、辅助检查回报后发现非本科疾病,需要到其它科室诊治,请务必书写会诊目的和要求,并联系相关科室说明情况或陪同病人前去,同时与患者做好沟通。五、医院要对门诊病历管理和书写情况进行不定期抽查,并对检查和处罚情况进行全院通报。二O一二年五月二十二日探擂喘鳖篙俯幕失及宰醇数味聘丘赁域齐换照塘描届潍辑停羡睬墒泽脐姑刚篙腕危噶诣绪生绿账辞夜挟恶咖昨传齐乾渴句兴徒蠕喧阔央弘塌炎迢僧菌殊攫纠承称乔南攀采审簿诣耻混趟赤酬述菌签绷舔芳亮焙掖梦永奄五被宪鉴煎衍唱颜彦三旗根嗡球汾跃茬否辫僻藕帚闷疯绝莎恬柄墨目彼毋岩评誉抹队良研谅猴姆昼谴谭进垢豹墓欲佯颐乐妆犁耽拾贝昭通彰赊守仰牧沃赏纳织衅颓销淳骇奉丁碾碧复填桐栓子坎哨龟肆接凄帕艰提疯憋力歌窿诉弯衷渊磷悄急孪右