病历书写暂性规定.doc

病书写暂性规定
病历及病历书写定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
二、病历分类
1、门（急）诊病历：是指患者在门（急）诊就诊时形成的，包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、住院病历是：指患者在办理入院手续后形成的，包括住院病案首页、住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、病程护理志等。
三、病历书写基本要求
1、病历应当用中文书写，使用医学术语陈述，不得使用非通用的英文缩写，无正式中文译名的疾病名称、药物名称除外。
2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
四、门（急）诊病历书写内容及要求
1、门（急）诊病历首页或门诊手册封面应当包括姓名、性别、年龄、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
2、门（急）诊首诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗处理意见和医师签名。
复诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的检查、诊断治疗处理意见和医师签名。
书写急诊病历就诊时间，应当具体到小时、分钟。
五、入院记录的内容及要求
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院（死亡）记录三种。
1、入院记录、再次或多次入院记录与以往病案书写要求无大变化。
2、24小时入出院记录或24小时入院死亡记录的内容及要求：
（1）对入院不足24小时出院的患者，可以书写24小时入出院记录。内容包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签署全名。以往不足24小时出院患者做退院处理。
（2）对入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时入院死亡记录。内容包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签署全名。
六、病程记录的内容及要求
1、首次病程记录：系指患者入院当天由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断及鉴别诊断、诊疗计划。以往首次病程记录无时间要求。
2、上级医师查房记录：系指对上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。
主治医师首次查房的记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划主治医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，以往只要求“三级”医师查房，但无具体时间限制。
3、阶段小结：系指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况