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重性精神疾病线索调查相关表格(表2)(1).doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约3页举报非法文档有奖

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表1-2重性精神疾病线索调查登记表贵州省(自治区、直辖市)毕节市(地、州、盟)金沙县(市、区)官田街道(乡、镇)社区(村)编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12):(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

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重性精神疾病线索调查附表1