重性精神疾病线索调查附表1.doc

附表1万荣县行为异常人员线索调查问题清单指导语: 为了促进公众的健康, 我们需要了解您身边的人( 居委会的居民, 村里的人, 家中的人) 是否曾经出现下述情况, 不论何时有过, 现在好或没好, 都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密, 谢谢您的帮助。现在请问您, 有没有人发生过以下情况: 行为异常人员姓名:____________ 1. 曾经住精神病院,目前在家。有□没有□ 2. 因精神异常而被关锁在家。有□没有□ 3. 经常胡言乱语, 或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话( 比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)。有□没有□ 4. 经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。有□没有□ 5. 经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。有□没有□ 6. 在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。有□没有□ 7. 疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等) 有□没有□ 8. 过分话多(说个不停) 、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。有□没有□ 9. 对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。有□没有□ 10. 自杀,或者自残。有□没有□ 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有□没有□ 12. 是否有癫痫发作史,同时伴有情绪波动、无故发怒砸东西、打人。有□没有□ 13. 是否有明显的智力障碍,生活自理性差需人照顾管理。有□没有□知情人姓名:__________ 联系电话:___________ 调查人姓名:_________ _ 联系电话:_________ __ 调查表填写须知: 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查, 由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员(如精神疾病协管员、护士等) 在对知情人调查提问时填写。 2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时, 应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况, 填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称:____________________ 填表人:_______ 填表时间: 年月日表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表省(自治区、直辖市) 市( 地、州、盟)县(市、区)街道( 乡、镇) 社区(村) 性别(2) 年龄(3) 工作单位及职业(4) 家庭详细地址和电话(5) 监护人姓名(6) 与监护人关系(7) 符合“线索调查问题清单”第几条(8) 诊断(9) 精神科执业医师签名及日期(10) 诊断复核(11) 注: 1. 本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1) 至(8) 项后, 报县(区) 级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。 2. 精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的, 在第(9) 项“诊断”栏中填写疾病名称; 对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”; 对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。 3. 不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11) 项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4. 本表原件保存在县(区) 级精防机构, 复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称: 填表人: 电话: 日期: 年月日诊断机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年月日诊断复核机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年月日表 1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名: 性别: 出生年月( 公历):年月日现住址:省( 自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道( 乡、镇) 社区(村)号诊断: 知情同意书签字人姓名: 与患者关系: 患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址: 省联系电话: 本人(代表患者) 同意下列事项: ①为有利于今后得到连续性的治疗和康复, 同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络, 并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站( 乡镇卫生院和村卫生室) 的随访和康复指导。②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站( 或者乡镇卫生院和村卫生室) 收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/ 乡镇康复措施建议等事项,以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式, 转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络, 有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用