狂犬疫苗接种告知书.doc

狂犬病疫苗使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后,其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体,一旦引起发病,病死率达100%。被可疑动物咬伤后,立即正确地处理伤口,根据需要严格按照要求全程接种狂犬病疫苗,则能大大减少发病的风险。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体,但即使能及时接种狂犬疫苗,其后果也无法预料,请患者慎重考虑后再确定,是否接种狂犬疫苗。接种过程中出现的非医学能控制的后果一切由患者自行负责,接种疫苗过程要求忌口(酸、辣、烟、酒、茶)方面须严格遵守。接种狂犬疫苗程序为;0、3、7、14、28天。分级接触方式暴露程度医师建议(在相应栏目划勾)患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者:()不同意()()不同意()III级符合以下情况之一者:(抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白)()不同意()同意()不同意()【不良反应】狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如:注射部位局部反应(疼痛、红肿、硬结等);皮疹和荨麻疹等过敏反应;发热或全身不适等全身反应。狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理可自行恢复。【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟,如出现轻微反应,一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位,必要时可赴医院诊治。狂犬病疫苗接种卡*针次第1针(0天)第2针(3天)第3针(7天)第4针(14天)第5针(28天)程序接种日期实际接种日期备注*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读,同意医师建议。受种者(或监护人)签字:联系电话:期:年月日