古树名木迁移申请表(样表)
申请单位(拟迁移单位)
*****(必填内容1)
年月日(单位盖章)
法人代表
*****(内容2-1)
联系电话
139**(内容2-2)
委托代理人
****(必填内容3)
联系电话
139********
(必填内容4)
生长地点
**区(县)**街道(*镇*村)**号院内东侧,东经****,北纬****。(必填内容5)
管护责任者
****单位(或**人姓名)(必填内容6)
树种
如:国槐
(必填内容7)
级别
如:二级
(必填内容8)
树号
如:B05518
(必填内容9)
迁移事由
B05518号古国槐的生长在房屋墙边,经有关部门认定严重影响安全,存在重大安全隐患,请求迁移该古树。
(必填内容10)
拟迁移地点
**区(县)**公园中,东经****,北纬****(必填内容11)
迁移采取的
主要措施
如:我单位专门聘请具有*级施工资质的施工队进行迁移,迁移期定在该株树木萌芽前*月*日-*日之间,具体迁移方案另附。
(必填内容12)
管护责任人意见
如:同意迁移该古树。(本人签字)***(必填内容13)
(签字或盖章)
区(县)古树名木主管部门审核意见
如:经实地勘察、审核,我局拟同意迁移该株古树,请市园林绿化局审核。*年*月*日(公章)
(必填内容14)
年月日(单位盖章)
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