工伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮政编码:联系电话:填表日期:福建省人力资源和社会保障厅制姓名性别出生年月个人电脑号身份证号码联系电话家庭地址邮编所在街、道、乡(镇)、社区(村)工作单位地址:电话:邮编:法人代码社保登记证号参加工作时间职工工种或工作岗位用工形式事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称职业病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位申请工伤□工伤视同工伤□视同工伤工伤经治医疗机构:受伤害经过简述(可附页):受伤害职工或亲属意见:签字:年月日用人单位意见法定代表人签字印章年月日人力资源社会保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年月日备注:事故伤害职工通过劳务派遣公司派遣的,可在“用人单位意见”一档加盖劳务派遣公司印章、并签署意见。填表说明1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确认时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、工伤经诊医疗机构一栏凡参加工伤保险的应填写工伤定点医疗机构。8、用人单位未参加工伤保险的,个人电脑号、社保登记证号两栏不必填写。9、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度的内容属于下列情况应提交相关的证明材料(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工作外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。(4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和
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