口腔种植修复治疗知情同意书.doc

芈患者姓名螃性别蒂年龄芀病历号羈职业工作单位家庭住址袄邮编第二联系人姓名电话薁疾病介绍和治疗建议:蝿医生已告知我患有,需要在麻醉下进行口腔种植修复治疗。蒄同意植入骨内种植体羆我授权天津市口腔医院种植中心医生及其助手对我施行种植手术。羃种植系统:腿种植修复治疗的步骤和目的芅我明白第一阶段手术首先要在粘膜上做切口,将粘膜翻开后在牙槽骨骨内制备一小洞植入种植体,植入的种植体,然后缝合。一般为局部麻醉,必要时进行全身麻醉,医生在术前会事先说明;螃术后一周到两周复诊拆线;肁种植体植入后3-6个月,将由种植中心医生行二期手术,切开粘膜,暴露种植体后接上螺丝进行牙龈成型。此时可能由于存在软硬组织缺陷,需要局部手术进行修整,以改善状况;薈牙龈愈合稳定后,由种植中心全科医生或修复医生在种植体上进行上部结构修复治疗。羅我已经被告知,第一阶段手术后,不应戴未经医生修整后的活动义齿,以免影响种植体的骨结合,以前的旧义齿必须经过医生的调改或衬垫;如进行了植骨治疗,将需要更长的愈合时间;有的种植体系统需要愈合4-6个月后才能行二期手术,我同意遵循医嘱要求的饮食建议。复查时可能需要使用必要的药物,并进行手术或上部结构的修整,需交纳相关的检查费以及相应的治疗处理费用。螄手术医生已经告知我包括切口位置在内的手术细节。膀手术潜在风险和对策肇医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。蚅我理解任何麻醉都存在风险。袆我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。薂我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:蒇术中损伤神经、血管及邻近器官,如下齿槽神经;蒆神经损伤造成的疼痛、麻木或刺痛感(通常只是暂时性的,但也可能是永久性的);蚃疼痛,肿胀;药物过敏;蚀局部皮下淤血及皮肤一时性变色;膀术中、术后出血;膆诱发全身并发症;蚄牵拉口角裂开或淤伤;肃骨侧壁穿孔;薀骨组织的丧失或颌骨骨折;羇调改、损伤邻牙和对颌牙;蒂上颌手术或上颌窦提升术,术后可能出现短期眩晕、流鼻血或鼻分泌物增加,也可能出现上颌窦穿孔;膁术中可能改变手术方案或终止手术;罿各种感染(细菌、真菌、病毒等);蚇种植体可能因感染,个体差异或不明原因而导致骨整合不良或种植体脱落;薃修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同,牙齿颜色复杂者更难配色,与天然牙齿存在色差;芀有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期,如;蒈口腔种植修复后需定期复查、牙周维护和治疗。蒇我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。薅特殊风险或主要高危因素蚂我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:袈膈莂螀一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。芇口腔种植术后注意事项袈出血:术后期24小时以内唾液中可能带有血丝。但如果有血凝块,请尽快联系手术医生或到医院就诊。通常情况下,可能使用棉球压迫止血。蒃服药:按照医嘱服用抗生素、止痛药物。术后请勿饮酒、吸烟。膃肿胀:术后2-3天会出现术区(甚至唇部和颊部)的水肿或者青紫,术后当天可使用冰袋冷敷以减轻水肿。冷敷时注意冷敷时间不宜过长,避免造成冻伤。羀饮食:术后进软食,避免用术区咀嚼。莄口腔卫生:除术区外