汕头学院.香港中文学院联合汕头国际眼科中心.doc

(JSIEC)ShantouUniversity&theChineseUniversityofHongKong《美国白内障与屈光手术协会ASCRS·亮睛工程张萬洲白内障手术培训中心(汕头)》培训项目申请表《ASCRSFoundation·ProjectVisionChangCataractSurgeryTrainingCenter(Shantou)》Trainingprogramapplicationform姓名(Applicant’sName)单位名称(Currentinstitute)单位等级(Classificationofinstitute)联系电话(Telephone)填表日期(Date):年(Year)月(Month)日(Day)进修申请表应填写清楚,urate姓名Name 性别Gender 出生日期DOB 籍贯placeofancestry 民族Nationality 政治面貌PoliticalState 学历Academicdegree 健康状况Healthstatus 所属专业Subspecialty 技术职称Title 行政职务Position 执业医师资格MedicalLicense医师资格证书编码(Certification#):医师执业证书编码(Registration#):学历及工作经历BriefCV现有技术水平及显微手术能力Currentclinicalandsurgicalability 进修专业、内容Proposedsubspecialty 进修期限Proposedduration月(Months)预期达到的进修目标Purposeoffel